保健室利用証明書発行

学籍番号： 　　　　　　所属： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アクセス日時：
　 氏名： 　　　　　　　 学生 院生 教員 　　　　　　　　　　　
　 学部： 　　　　　　　 部活生 その他 　　

内科的症状： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　担当：

頭痛 　　　　　　 気分が悪い 　　　　　　　 鼻炎 　　　　　　　　　　入室時間：　　　　　　退室時間：
胃痛 　　　　　　 吐き気がする 　　　　　　 耳鳴り 　　　　　　 時 分　 時 分
腹痛 　　　 　　 だるい 　　　　　　　 　　　 その他 　　　　　　　　　　　　体温： . ℃
歯痛 　　　　　　 熱っぽい 　　　　　　　　　
めまい 　　　　　 寒気がする

外科的症状：　　　　　　場所：　　　　　　　　その他：
外傷 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 学内 　　　　　　　　　　　　　　　　 相談
打撲 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 道路 　　　　　　　　　　　　　　　　 その他
突き指 　　　　　　　　　　　　　　　　　 体育館 　　　　　　　　　　　　　　　　
捻挫 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 武道場
骨折 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 グラウンド
その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　 プール
　 　　　　　　　　　 その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

処置：　　　　　　　　　　　　　　　備考・特筆点・服用している薬
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　持病・アレルギーなど
教室へ 　　　　　　　　 病院へ
保健室休養 　　　　　 保護者召喚
帰宅 　　　　　　　　　　 その他
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　スタンプ証明印
　　

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